De behandeling van chronische decompensatio cordis (2024)

Eindhoven, april 1987,

Met belangstelling hebben wij het artikel van de collegae Van Zanten en Laird-Meeter gelezen (1987;615-8). De opmerking over het ‘overzetten’ van de behandeling van kort werkende ‘angiotensin converting enzyme’ (ACE)-remmer, i.c. captopril, naar een lang werkende ACE-remmer, i.c. enalapril, zonder enig bezwaar noopt ons tot enig commentaar. Afgezien van het feit dat in een aantal studies klinisch belangwekkende, lang aanhoudende hypotensieve perioden bij kort werkende ACE-remmers minder vaak worden gezien (hetgeen mogelijk te ondervangen is door lagere begindoses van de lang werkende ACE-remmers te gebruiken),1 blijkt de kans op belangrijke achteruitgang van de nierfunctie bij gebruik van lang werkende ACE-remmers bij patiënten met chronisch hartfalen aanmerkelijk hoger te liggen dan voor kort werkende ACE-remmers.1-3 Bij patiënten met ernstig chronisch hartfalen ligt de renale perfusiedruk nabij de ondergrens van de autoregulatie van de nierdoorbloeding. Bij hen is er dus sprake van een lage perfusiedruk en een geactiveerd renine-angiotensine-aldosteronsysteem, waarbij de glomerulaire filtratie in hoge mate afhankelijk is van de algehele bloeddruk én de door angiotensine II gemedieerde vasoconstrictie van de vasa efferentia; het laatste is nog duidelijker in geval van voorafgaande zoutdepletie door het gebruik van diuretica. De onder invloed van lang werkende ACE-remmers, in tegenstelling tot kort werkende ACE-remmers, aanhoudende verlaging van de bloeddruk in de grote circulatie en de daarmee samenhangende afname van de renale perfusiedruk wordt (mede) verantwoordelijk gesteld voor het vaker voorkomen van achteruitgang van de nierfunctie. Dit verschil tussen lang en kort werkende ACE-remmers blijft ook nog aantoonbaar wanneer getracht wordt mogelijke achteruitgang van de nierfunctie door verlaging van de doses diuretica tegen te gaan.3 Gezien bovenstaande lijkt de aangehaalde opmerking niet gewettigd.

1. Gans ROB. Captopril of enalapril bij chronische decompensatio cordis. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="2315"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 2315.[/LITREF]

2. Packer M, Lee WH, Medina N, Yushak M, Kessler PD. Functional renal insufficiency during long-term therapy with captopril and enalapril in severe chronic heart failure. Ann Intern Med 1987; 106: 346-54.

3. Giles TD, Chiaramida A, De Maria A, et al. A comparison of lisinopril and captopril in congestive heart failure (Abstract). Circulation 1986; 74 (suppl II): 11-39.

Rotterdam, mei 1987,

Wij willen allereerst collegae Gans en Hoorntje danken voor hun waardevolle aanvulling op ons artikel. Uit het onderzoek van Packer et al. komt, zoals zij terecht opmerken, naar voren dat nierfunctieverslechtering vaker gezien wordt bij gebruik van enalapril, de lang werkende angiotensine converterende enzym-remmer (9 van 21 patiënten). Ook bij gebruik van captopril werd echter bij 5 van de 21 patiënten een verslechtering van de nierfunctie waargenomen. Hieruit moge blijken dat, hoewel naar aanleiding van het artikel van Packer een voorkeur voor kort werkende angiotensine converterende enzymremmers gerechtvaardigd lijkt, ook bij gebruik van captopril zorgvuldige controle van de nierfunctie noodzaak blijft. Bovendien dient men zich te realiseren, dat het hier een onderzoek betreft met in totaal 42 deelnemende patiënten. Verreikende conclusies zijn daarom onzes inziens nog niet mogelijk. Dit te meer omdat de toestand van de patiënt vóór toediening van het medicament, m.a.w. de ernst van het hartfalen, in de praktijk zal variëren. Daarmee zal ook de kans op het ontstaan van eventueel nierfunctieverlies bij iedere patiënt verschillend zijn. Tevens moet nog uit de resultaten van lopende studies duidelijk worden, wat de effecten van gebruik van lagere doseringen van angiotensine converterende enzymremmers op de nierfunctie op de langere termijn zijn.